| enfermedades cardiacas operables ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS CARDIACAS Todos tenemos cuatro válvulas cardiacas en el interior de nuestro corazón, llamadas mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar. Estas válvulas se abren una vez y se cierran otra vez en cada latido cardiaco. Cuando funcionan normalmente se abren bien, sin oponer resistencia al paso de la sangre, y se cierran bien, sin permitir que parte de la sangre que ha ido hacia adelante vuelva hacia atrás. Cada una de las válvulas puede presentar dos tipos de lesiones: la llamada “estenosis”, que significa que la válvula no se abre del todo, oponiendo resistencia al paso de sangre, y la llamada “insuficiencia” que consiste en que la válvula no se cierra bien del todo, permitiendo que parte de la sangre que ha ido hacia adelante vuelva hacia atrás. Además una misma válvula puede presentar las dos lesiones. Cuando hay alguna lesión de la o las válvulas el corazón éste se adapta, a base de trabajar con más esfuerzo del normal. Pasados unos años generalmente, el esfuerzo “extra” que tiene que hacer el corazón en cada latido (el corazón late aproximadamente 36 millones de veces al año) produce una fatiga del mismo que no se resuelve si no se proporciona al paciente una o unas válvulas que abran y cierren bien. Este es el motivo de que haya que hacer alguna de las siguientes intervenciones: Enfermedades de la válvula mitral • Cirugía de reparación mitral. Son las llamadas “plastias mitrales”. Estas operaciones consisten en arreglar la propia válvula mitral del paciente, sin tener que sustituirla por una válvula artificial. Todas ellas hay que realizarlas con el corazón parado y por tanto con el concurso de la máquina de circulación extracorpórea que hace las funciones del corazón y de los pulmones, permitiéndonos mantener vivo el organismo del paciente mientras que los pulmones y el corazón se encuentran parados. Para que pueda ser realizada, la válvula tiene que reunir ciertas condiciones, fundamentalmente de flexibilidad. Las más extendidas de entre ellas son:
• Cirugía de sustitución valvular mitral. En este caso se sustituye la válvula por una válvula artificial. Son intervenciones que se tienen que hacer con el corazón parado y por tanto con el concurso de la máquina de circulación extracorpórea. Se pueden sustituir por dos tipos distintos de válvulas artificiales: las bioprótesis, fabricadas con tejidos de animales y las prótesis mecánicas, fabricadas de metales. Enfermedades de la válvula aórtica • Cirugía de sustitución valvular aórtica. Se realiza también con el corazón parado y por tanto con el concurso de la máquina de circulación extracorpórea. Se trata de quitar la válvula aórtica y sustituirla por una válvula artificial. Como en el caso de la válvula mitral, se puede sustituir por dos tipos distintos de válvulas artificiales: las bioprótesis, fabricadas con tejidos de animales y las prótesis mecánicas, fabricadas de metales. Enfermedades de la válvula tricúspide • Cirugía de reparación tricúspide. Es la llamada plastia tricúspide. Se trata, como en el caso anterior, de arreglar la válvula tricúspide cuando ésta se muestra insuficiente, situación que suele coexistir con enfermedades de la válvula mitral. Hay que realizarla con el corazón parado y por tanto con el concurso de la máquina de circulación extracorpórea. Como hemos dicho, suele acompañar a las enfermedades de la válvula mitral. De entre todas las técnicas existentes, una de las de mejor resultado y más ampliamente practicadas en el mundo fue diseñada por un cirujano cardiovascular español, el Dr. Norberto González de Vega. • Cirugía de sustitución valvular tricúspide. También hay que hacerla con el corazón parado. Se realiza cuando existe estenosis e insuficiencia de la válvula tricúspide, situación que suele coexistir con enfermedades de la válvula mitral de muchos años de evolución. Es similar a la sustitución valvular mitral pero en este caso sobre la válvula tricúspide. En muy pocas ocasiones es necesario realizar esta intervención, siendo mucho menos frecuente que la reparación tricúspide Enfermedades de la válvula pulmonar • Comisurotomía pulmonar. Se realizan igualmente con el corazón parado, bajo circulación extracorpórea. Es una enfermedad rara en el adulto.
Las arterias coronarias son las arterias que aportan oxígeno al corazón, entendido como el músculo que tiene que obtener energía de forma constante para poder contraerse continuamente. Dicho de forma más llana serían como los “tubitos que llevan la gasolina al motor”. Los humanos tenemos tres arterias coronarias, aunque dos de ellas nacen de un mismo tronco. Estas arterias a veces, por efecto de la arterioesclerosis, sufren estrecheces en algún punto de su trayecto, que hacen que “el combustible” (la sangre) no llegue adecuadamente a algunas zonas del “motor” (el corazón). Cuando esto sucede, es de suficiente importancia y no puede ser tratado de otra manera, puede ser aconsejable realizar alguna de las siguientes intervenciones:
• Cirugía de revascularización miocárdica directa sin circulación extracorpórea. Esta intervención es similar a la explicada anteriormente, con la diferencia de que no hay que parar el corazón y por tanto no es necesario el concurso de la máquina de circulación extracorpórea. Este hecho en principio es mejor para el paciente, aunque no le quita complejidad a la intervención. Para que se pueda realizar esta operación es necesario que las arterias coronarias del paciente cumplan algunos requisitos, como tener un calibre suficiente, un corazón pequeño etc. • Cirugía de la angina de pecho mediante la aplicación de Láser. Esta operación está indicada cuando el paciente tiene un grado importante de angina de pecho y sus arterias coronarias no cumplen las condiciones mínimas para ser sometidas a cualquiera de las dos intervenciones anteriores. Con ella se consigue la mayoría de las veces que los episodios de angina de pecho sean menos frecuentes y de menor duración, además de permitir al paciente un mayor grado de esfuerzo sin tener angina de pecho. Para poder hacerla es necesario que el corazón del paciente no haya sufrido varios infartos o un infarto demasiado grande. • Cirugía de las complicaciones mecánicas del infarto de miocardio. En algunas ocasiones el infarto de miocardio afecta a los tabiques del corazón, a la pared del mismo produciendo rotura o dilatación de la misma o a las estructuras que sujetan una de las válvulas del corazón, la válvula mitral. Cuando esto se produce se rompen dichas estructuras, siendo necesario intervenir para corregir el problema (cierre del tabique roto con material plástico, reparación o extirpación de la pared cardiaca y reparación o sustitución de la válvula mitral respectivamente). Casi siempre es necesario parar el corazón en la intervención y suelen ser intervenciones de especial riesgo, dado que hay que realizarlas en el curso del infarto de miocardio agudo.
Cuando una infección se generaliza y acaba afectando al interior del corazón, destruyendo algunas zonas del mismo hablamos de endocarditis infecciosa. Cuando esto ocurre hay que quitar el material extraño que el paciente tenga en su corazón (prótesis valvulares, marcapasos etc) y sustituirlo por otro nuevo. Si no hay material extraño hay que reparar las lesiones que la infección haya causado (en las válvulas, los anillo de las mismas, en la aorta etc). Todas ellas hay que realizarlas con el corazón parado y bajo circulación extracorpórea y, en general, revisten especial gravedad, dada la persistencia de la infección durante la propia intervención.
Estas enfermedades consisten en anomalías del corazón con las que ya se nace y existen de muchos tipos diferentes, siendo las más frecuentes en la edad adulta: • Comunicación interauricular. Las hay de varios tipos pero todas ellas tienen en común que existe una comunicación entre la aurícula derecha y la aurícula izquierda del corazón, que normalmente no debe existir. La intervención se realiza con el corazón parado, bajo circulación extracorpórea y consiste en crear un nuevo tabique que separe por completo ambas aurículas. Este tabique normalmente se construye con el pericardio (lámina que recubre al corazón) del propio paciente. • Coartación aórtica. Se trata de una estrechez que existe en una zona de la arteria aorta, que no deja pasar con facilidad la sangre más allá de la misma. Se realiza la operación sin parar el corazón y consiste en resolver la estrechez, para lo que se utilizan distintos procedimientos según cada caso.
El pericardio es una lámina que forma un saco en el interior del cual se encuentra el corazón, no existiendo normalmente líquido en el interior de dicho saco. Sin embargo, el pericardio en ciertas circunstancias funciona anormalmente, dando lugar a la necesidad de practicar alguna de las siguientes intervenciones quirúrgicas: • Drenaje pericárdico. A veces el pericardio produce líquido anormalmente, dando lugar a que el corazón no se pueda mover con normalidad. La intervención puede consistir en extraer ese líquido por medio de una punción con una aguja (pericardiocentesis) o en acceder al pericardio, abrirlo y extraer el líquido mediante una intervención quirúrgica donde no hace falta parar el corazón (drenaje pericárdico quirúrgico). • Ventana pericárdica. Consiste en, mediante una intervención quirúrgica, crear una comunicación entre la cavidad en donde se encuentra el corazón (cavidad pericárdica) y los dos espacios donde se alojan ambos pulmones (cavidades pleurales). Esto se hace para que cuando se produzca más líquido, este vaya a los espacios pleurales, donde es mucho menos dañino y se puede extraer con menos peligro. En este tipo de intervenciones no es preciso parar el corazón. • Pericardiectomía. Algunas veces es necesario extirpar toda la cantidad de pericardio posible. Esto ocurre cuando el mismo produce líquido constantemente o cuando se engrosa y produce una coraza rígida alrededor del corazón.
• Cirugía del aneurisma de aorta. El aneurisma de aorta no es más que una dilatación de ese tubo que es la arteria aorta. Esta dilatación puede afectar a uno o varios segmentos e incluso a la totalidad de la misma. Para restaurar su calibre normal, y tratar de impedir su rotura, pueden ser necesarias alguno de los dos siguientes tipos de intervenciones:
• Cirugía de la coartación de aorta. La coartación aórtica consiste en una estrechez en un punto determinado de la misma, con lo que es difícil el paso de la sangre al segmento que se encuentra “más allá” de dicha estrechez. Suele provocar hipertensión arterial y casi siempre se puede resolver con una intervención quirúrgica que se lleva a cabo la mayoría de las veces sin parar el corazón, generalmente a través del costado izquierdo del paciente. Esta intervención consiste en eliminar la parte estrecha de la aorta, uniendo después los dos extremos restantes o interponiendo un segmento de tubo de material sintético. En algunas ocasiones no se puede actuar directamente sobre la misma y hay que hacer un puente con un tubo sintético desde la zona anterior a la zona posterior a la coartación.
La mayoría de las enfermedades que afectan al ritmo cardiaco son tratadas con fármacos y/o con procedimientos practicados con un catéter a través de una vena o arteria femoral. Sin embargo hay un grupo de las mismas que puede ser tratada con una intervención quirúrgica, como es la: • Ablación quirúrgica de la fibrilación auricular crónica. La fibrilación auricular es un ritmo cardiaco distinto al natural, con el que nacemos, que se llama ritmo sinusal. La diferencia entre ambos es que en la fibrilación auricular el ritmo es desordenado, es decir que no transcurre el mismo tiempo entre latido y latido, como ocurre en el ritmo sinusal. La consecuencia de ella es que el rendimiento del corazón es menor que si estuviera en ritmo sinusal, además de exponer al paciente a otros peligros que no tiene el ritmo sinusal. La intervención que se practica es la llamada ablación de la fibrilación auricular y hasta ahora se puede aplicar a pacientes que tienen que intervenirse por otras causas (generalmente enfermedad de la válvula mitral). El procedimiento consiste en aplicar una fuente de energía a ciertas zonas del corazón “por dentro”, es decir con el corazón parado y abierto. Esta fuente de energía puede ser frío, radiofrecuencia o microondas. Con ella se consigue recuperar el ritmo sinusal en un alto porcentaje de casos.
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